Behandeling van NTM-longziekte

De behandeling van NTM-longziekte is complex en vraagt om maatwerk. NTM-longziekte is een zeldzame aandoening en onderzoek naar behandelmethoden is beperkt verricht. Het verdient aanbeveling om te overleggen met een expertisecentrum voor NTM in lijn met de aanbevelingen in de internationale richtlijnen (ATS/ERS/IDSA/ECSMID guideline 2020, BTS Guideline 2017).

Richtlijn

Een nieuwe richtlijn van de American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), Infectious Diseases Society of America (IDSA) en de European Society of Clinical Microbiology Infectious Diseases (ESCMID) is in 2020 verschenen. Bij de behandeling is er aandacht voor het verbeteren van het longtoilet en het optimaliseren van de behandeling van andere onderliggende longaandoening(en). Daarnaast worden antibiotica aanbevolen. De keuze van de antibiotica is afhankelijk van de verwekker en de ernst van het ziektebeeld (waarbij aandacht voor de klinische symptomen en de radiografische afwijkingen) en de toestand van de patiënt. Naast medicatie kan in heel specifieke gevallen chirurgische resectie worden overwogen van een deel van de long.

Hoe lang moet NTM-longziekte behandeld worden?
De duur van de behandeling hangt samen met het bereiken van negatieve sputumkweken en klinische verbetering. Een adequaat en intensief follow-up schema, in lijn met de huidige richtlijnen, is daarbij van belang. In de ATS/ERS/IDSA/ECSMID guideline 2020 staat dat  de therapie voortgezet dient te worden totdat sputumkweken gedurende 12 maanden negatief zijn gebleven.
Wanneer kan overgegaan worden tot behandeling na de diagnose?
Niet alle patiënten met een NTM-longziekte hoeven specifiek voor de NTM-longziekte behandeld te worden. Hierbij wordt een afweging gemaakt tussen het beoogde effect van de behandeling en de behandellast en eventuele risico’s voor de patiënt, zoals bijwerkingen en geneesmiddelinteractie. In de praktijk kan er namelijk ook sprake zijn van onderliggende aandoeningen en bijkomende behandelingen. Initieel kan worden volstaan met een verbetering van het longtoilet en het optimaliseren van de behandeling van de eventuele andere onderliggende aandoeningen.
Wanneer besloten wordt om niet te behandelen na de diagnose, waar dient vervolgens goed op gelet te worden?
Er kan om verschillende redenen worden besloten om (nog) niet te behandelen maar de patiënt alleen te volgen. Wat de triggers zijn om wel over te gaan op behandelen hangt af van de individuele situatie van de patiënt. Een reden om te behandelen kan zijn dat het klinisch en radiologisch beeld verslechtert. Het is dus belangrijk om alert te blijven en ook een onbehandelde patiënt met een NTM-longziekte altijd goed te blijven monitoren op geleide van de richtlijnen.
Waarom is het belangrijk om tijdig tot een goede diagnose te komen?

Wanneer NTM-longziekte niet tijdig wordt gediagnosticeerd (en adequaat behandeld), kan het een chronische, progressieve en invaliderende ziekte worden met grote impact op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. NTM-longziekte kan ook leiden tot irreversibele longschade en zorgen voor een verslechtering van de onderliggende longaandoening (bijv. bronchiectasie) en kent een hoog mortaliteitsrisico. Bij MAC longinfectie is de geschatte mortaliteit binnen 5 jaar 27%.1 Bij patiënten met COPD en NTM-longziekte was het mortaliteitsrisico bijna 3 keer zo hoog als bij patiënten met alleen COPD.2

Waarom is een NTM-longziekte zo lastig te behandelen met antibiotica?
NTM kenmerken zich door hun ongevoeligheid voor de meeste antibiotica vanwege hun dikke, lipidenrijke, hydrofobe celwanden en hun capaciteit om een biofilm te vormen. Tevens nestelen zij zich in de macrofagen in de longen waardoor zij lastig te bereiken zijn voor sommige antibiotica.2 De huidige behandeling van NTM-longziekte duurt daarom soms relatief lang en leidt niet in alle gevallen tot een succesvol behandelresultaat. NTM soorten die NTM-longziekte kunnen veroorzaken kunnen ook resistent zijn of worden voor specifieke antibiotica, wat NTM-longziekte nog lastiger te behandelen maakt.
Waarom is het relevant te weten welk type NTM de NTM-longziekte veroorzaakt?
Naast vaststellen van de ernst van de ziekte, is het belangrijk om precies te weten welke NTM-(sub)soort de verwekker van de NTM-longziekte is. De keuze van de antibiotische behandeling is hier namelijk van afhankelijk. Er zijn meerdere NTM die een NTM-longziekte kunnen veroorzaken. Deze (sub)soorten kunnen verschillen in ziekmakende capaciteit en gevoeligheid voor bepaalde antibiotica. Naast een gevoeligheidstest voor antibiotica kan secundair resistentieonderzoek door middel van whole genome sequencing noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het juiste behandelregime.

Referenties:
1. Diel R et al. High mortality in patients with Mycobacterium avium complex lung disease: a systematic review. BMC Infect Dis. 2018 May 3;18(1):206.
2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med.2007;175:367-416.